Voorletters en Achternaam
Geslacht ManVrouw
Adres
Woonplaats en Postcode
Geboortedatum
Telefoonnummer
Mailadres
Nationaliteit
Burgerlijke staat: OngehuwdGehuwdGescheidenWeduwe/weduwnaar
Huishouden: AlleenwonendAlleenwonend met kind(eren)SamenwonendSamenwonend met kind(eren)Overig
Reden inschrijving:
Mijn beperking is: lichamelijkpsychischverstandelijkchronischNamelijk:
Toelichting op mijn beperking:
Indien huurwoning, naam woningbouw/verhuurder:
Heeft u zorg? JaNee
Heeft u een indicatie van de gemeente? JaNeeWeet niet
Zo ja, waarvoor heeft u deze indicatie: Huishoudelijke hulpBegeleiding thuisThuiszorg
Indien huishoudelijk hulp OrganisatieParticulierAnders
Naam organisatie en contactpersoon huishoudelijke hulp:
Telefoon:
Indien begeleiding thuis GGZDe WaerdenEsdege ReigersdaalPhiladelphianiet van toepassing
Contactpersoon begeleiding thuis:
Telefoon begeleiding thuis:
Indien thuiszorg naam organisatie en contactpersoon thuiszorg:
Telefoon thuiszorg:
Wie is uw contactpersoon in geval van nood?
Telefoon contactpersoon:
E-mail contactpersoon:

ABONNEMENT EN BETALING

Type abonnement Standaardabonnement van € 60 per jaarKortingsabonnement van € 30 per jaar
Ik heb recht op korting vanwege Minimum inkomen (tot €1380,- netto p.p. per maand)Een onderhoudsabonnement
Ik heb een onderhoudsabonnement bij WoonwaardKennemer WonenVan Alckmaer Wonenniet van toepassing
Ik betaal met mijn bankrekeningmet mijn Alkmaar Pas

INDIEN BANKREKENING: Ik machtig WonenPlus Alkmaar voor het incasseren van het abonnementsgeld per half jaarper jaar tot wederopzegging.
Mijn bankrekeningnummer is NL

INDIEN ALKMAAR PAS (voor minima) de laatste 8 cijfers van uw pasnummer:
*Ik sluit voor minimaal 1 jaar een WonenPlus abonnement af met ingang van
*Het abonnementsgeld wordt vooruit betaald. Restitutie na uitschrijving is niet meer mogelijk.

Hoe bent u aan WonenPlus Alkmaar gekomen?

PRIVACY
Ik geef toestemming aan de medewerkers en vrijwilligers van WonenPlus Alkmaar (WPA) voor het gebruiken van al mijn persoonsgegevens om de dienstverlening zo goed en zorgvuldig mogelijk uit te voeren. WPA zal de gegevens zorgvuldig verwerken conform het privacy regelement van WPA. WPA verstrekt alleen met mijn toestemming gegevens aan derden.

Ik ga akkoord met bovenstaande voorwaarden